Форма №5
Утверждена постановлением 
Правительства Российской Федерации
от 31 октября 1998г. №1274
Запись акта о рождении	
№		
от “		”				г.	
В отдел ЗАГСа	Рамешковского района Тверской области	
	
от	Ивановой Светланы Петровны	
	фамилия, имя, отчество	
проживающего(ей) по адресу		
Тверская область п.Рамешки, ул.Советская, д.61	
документ, удостоверяющий личность	паспорт	
серия	28 04	№	100100	
выдан	Рамешковским ОВД Тверской области	
“	05	”	мая		2001	г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю о том, что я  Иванова Светлана Петровна
фамилия, имя, отчество
мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола родился(лась)
“	07	”	августа		1981	г.	
п.Рамешки Калининская область
место рождения
Сообщаю следующие сведения о родителях:
		отец	мать	
1.	Фамилия, имя, отчество	Иванов Петр Иванович	Иванова Ольга Ивановна	
2.	Дата рождения	“	20	”	апреля		1950	г.	“	15	”	января		1952	г.	
																
3.	Место рождения	
с.Рамешки
Калининская область	
д.Алешино
Рамешковский район Калининская область	
4.	Гражданство	Гражданин РФ	Гражданка РФ	
5.	Национальность
(графа заполняется по желанию заявителя)	русский	русская	
6.	Место жительства	Тверская область п.Рамешки, ул.Советская, д.61	Тверская область п.Рамешки, ул.Советская, д.61	
7.	Основание для внесения 
сведений об отце	свидетельство о заключении брака	
	ребенка	запись акта №	6		
		“	12	”	марта		1980	г.	
			Бюро ЗАГС Рамешковского района Калининской области	
		наименование органа ЗАГСа	
			
		свидетельство об установлении отцовства	
		запись акта №			
		“		”				г.	
				
		наименование органа ЗАГСа	
			
		заявление матери от “		”				г.	
		(в случае, если мать не состоит в браке и отцовство в отношении ребенка не установлено)	
Прошу произвести государственную регистрацию моего рождения. Ранее государственная регистрация рождения не производилась.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
“	10	”	августа		1981	г.		
							подпись заявителя	
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть).
			
подпись отца		подпись матери	

“		”				г.	
							
__________
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.